中国医学社会学年鉴2011-2014（7月出版）学科综述
2023-10-02 09:04
编者按
《社会学研究》编辑部每隔数年就会组织学界翘楚撰写相关分支学科领域的研究综述，发表在周期出版的《中国社会学年鉴》上。年鉴学科综述已然成为中国社会学成长的一个忠实记录，完整地揭示了中国社会学自恢复重建以来走过的历程和探索的脉络。鉴此，《社会学研究》微信公众平台特开辟“年鉴学科综述”专栏，对以往的学科综述加以回顾和重访。首批，我们将推送《中国社会学年鉴2011-2014》（中国社会科学出版社2016年7月出版）刊载的学科综述。在此，也特别感谢中国社会科学出版社的授权。
中国医学社会学研究回顾
房莉杰
医学社会学是一门新兴的社会学分支学科，它采用社会学的观点、理论和方法来研究健康和医学实践（庞元正、丁冬红，2001）。笔者曾经在另一篇文章中回顾了中国从20世纪80年代初期到2008年近30年的医学社会学发展情况。从回顾中可以发现，中国医学社会学一方面是中国社会科学学科建设的一部分，受到中国社会科学建设大环境的影响；另一方面，它也嵌入在中国更宏观的社会发展环境中，其研究热点和热度与医疗卫生体系密切相关。它并未受到国外医学社会学发展的过多影响，却表现出与中国社会变迁更为相关的“中国特色”（房莉杰，2008）。中国新医改启动于2009年，同时中国的社会学也在持续发展，而且不同学科的交叉研究也越来越多。2011—2014年4年的医学社会学就是在上述背景下发展的。
医学社会学发源于帕森斯关于医患关系的研究，之后日益完善的医学社会学的研究议题主要包括：微观层面的病人角色、医生职业、医患关系、就医行为；宏观层面的健康的社会决定因素、健康不平等、健康和疾病的社会建构、卫生政策等（科克汉姆，2000；沃林斯基，1999）。本文回顾的主要是2011—2014年在“中国知网”（CNKI）上搜索到的医学社会学相关文章。搜索方法是：1.用“医学社会学”作为“主题”在所有文献中进行精确搜索；2.用“社会学研究”“社会”“社会学评论”作为“期刊”在所有文献中进行精确搜索，然后从这三份社会学期刊目录中挑选出与医学社会学相关的文章；3.用“疾病”“医疗”“医患”“健康”“医改”“卫生政策”“医院”“医生”作为“主题”；并且将“作者单位”设为“社会学”进行精确搜索。这一结果虽然并不精确，但是基本上可以代表整体情况。
本文接下来将分主要议题，对2011—2014年的医学社会学文献进行回顾，最后对回顾进行总结。
一、医患关系
医生角色、病人角色、医患关系一直是西方医学社会学研究最主流的议题之一。它起源于帕森斯的研究，帕森斯笔下的医患关系是抽象的病人角色和医生角色之间的关系，在他的《社会系统》（ ）一书中，医患关系是作为西方工业社会背景下的一种社会结构或者社会系统进行分析的。西方学界之后的相关研究基本也是延续帕森斯开创的研究范式。
2011—2014年，在中国的医学社会学研究中，医患关系也是受到最多关注的议题。然而这不仅仅是主流的研究传统使然，更是过去几年来医患冲突日益激烈的反映。在具体的期刊论文中，我们可以看到这种问题导向非常突出，大部分的论文并不满足于描述和解释医患关系的本质，而是试图寻求医患冲突的出路。除此之外，帕森斯医患关系研究的社会背景是二战之后的工业革命成熟期，之后的西方医患研究也是默认的工业社会和后工业社会的背景。然而中国目前的状况却与西方社会不同，尤其是在农村社会，它兼具了传统农业社会与现代工业社会的双重特征，因此其医患角色和关系必定呈现另一番图景。因此这一阶段也有学者尝试突破西方工业社会范式，理解中国农村的医患状况。
在中国特色的农村医患关系方面，张奎力（2014）试图利用社会资本理论来观察和分析赤脚医生时期的农村社区医患关系。研究发现，赤脚医生时期所形成的本土经验 即社会相似性信任、互惠性社会道德规范和同质性横向关系网络，虽然对于当代中国具有一定的历史局限性，但是对于农村社区医患关系重塑仍具有重大启发。房莉杰等（2013）也持类似的观点，她认为改革开放以来的市场化并没有根本打破村医和村民之间的“熟人关系”。村民对村医和乡镇卫生院医生采取的分别是“人际信任”和“制度信任”的信任逻辑。然而在农村社会从传统向现代转型、农民对医疗专业化预期提高、医疗服务更加专业化和制度化的背景下，未来村民对于村医的信任逻辑将是人际信任与制度信任的叠加。这两篇文章都暗示，村庄内部的医患关系有其特殊性，村医与村民之间的医患信任仍是重要的社会资本，从促进社会整合的角度，这种资本应予以重视和保护。
在医患冲突的研究中，邢朝国、汤珍珍（2014）基于定性研究资料指出，相较于新病户，老病户与医护人员互动的次数更多、打交道的时间更长，这有利于缩小老病户与医护人员之间的社会关系距离，增进双方的亲密感、理解和信任，呈现社会心理学上经典的单纯接触效应。邢朝国、李飞（2013）基于对中国农村地区的医疗纠纷及其解决状况进行实证分析发现，约 4.5% 的农村居民遇到过医疗纠纷，并且有1 /3 的医疗纠纷是由严重疾病或重伤引起的；农村地区大部分的医疗纠纷是通过自己直接找对方商量等非正式的纠纷解决途径来处理的；农村地区医疗纠纷引发暴力事件的比例并不高，但潜在的医疗暴力需要被防范。另外，被访者的身体健康状况、受教育程度、劳动状态(是否外出务工）以及引发医疗纠纷的疾病的严重程度与医疗纠纷解决方式的选择之间存在显著的相关关系。
2011—2014年医患研究的另一个特点是与社工职业的结合，希望通过医务社工的介入缓解中国医患矛盾。当前关于医务社工介入医患关系的相关研究多针对社工介入医患关系的必要性和介入理论方法展开，强调医务社工的专业工作方法，以及作为“第三方”的调节角色。如安民兵（2013）认为，医患利益协调是当前我国医务社会工作发展的时代议题。社会工作作为一项利他的助人服务活动,其专业价值观包含平等、尊重、个别化，专业方法包括个案工作、小组工作、社区工作、社会行政等可以运用于医患利益协调的实践，扮演“第三方力量”的角色，但在具体介入路径上须重点解决制度性和专业性嵌入的问题。张艳（2014）也认为传统的纠纷调处机制在复杂的医患利益冲突面前表现乏力。面对日益严重的医患矛盾，要着手对医患纠纷解决方式进行改进和优化，尝试引入社会工作介入医患纠纷第三方调解。除了理念和必要性方面的讨论外，祝平燕、柳大川（2012）提出医务社工干预医患关系的“四步服务”法：第一步，建设信任关系，开启沟通渠道；第二步，提供有效医疗及社会信息资源；第三步，倡导健康行为，扩大服务层次与深度；第四步，发掘患者自身价值和主动性，建立患者之间的联系。通过医患关系满意度及心理情绪问卷调查对其效果进行的评估表明，“四步服务”法在调节医患关系、促进医患沟通中发挥了积极作用。
二、健康的社会决定因素与健康不平等
社会分层、社会不平等一直以来都是社会学研究的主流领域之一。该领域与健康研究相交叉，表现为社会学家和社会流行病学家关注健康与社会阶级、性别、种族、年龄和地理分布等变量之间的关联（吉登斯，2009）。社会学关于社会分层研究的方法论也是相对成熟的，而且主要以定量研究为主，这就要求有相关的数据库来支持。就中国的情况而言，几年前因受调查数据的限制，这并不是一个主流社会学研究领域；但是近年来开始有越来越多的社会学者从事这一领域的研究，其主要原因除了医疗、健康日益受到重视外，一些相关调查的成熟也是必要条件，这些调查有北京大学组织实施的“中国健康与养老追踪调查”（以下简称）和“中国家庭动态跟踪调查”（以下简称CFPS）和中国人民大学组织实施的“中国综合社会调查”（以下简称CGSS）等。
焦开山（2014）和李建新、李春华（2014）都对2011年的相关数据进行了分析。前者关注的是随着年龄的增加当代中国社会越轨，不同社会经济地位群体在身体功能状况、抑郁症、自评健康三个指标上的差异。数据分析显示，在较富裕的地区，不同社会经济地位群体在所有三个健康指标上的差异是缩小的；在较贫困的地区则是扩大的。而后者关注的是城乡老年人口在健康状况方面的差异。数据分析的结果是，农村老人在生理健康上优于城镇老人，而在心理健康上城镇老人优于农村老人，相对综合的自评健康方面不存在统计上的显著性差异。在控制一些重要的影响因素之后,城乡老年人在生理健康上的差异实际上要比观测到的大,而在心理健康上的差异实际上要比观测到的小。另外，人口、社会经济、生活方式和外部支持等因素在各健康维度上的影响作用也不尽相同。
王甫勤（2011）和周彬、齐亚强（2012）均利用2005年CGSS数据进行分析。王甫勤关注的是社会流动对健康水平的影响，数据分析表明，只有长距离的社会流动才对人们的健康水平有明显的提升/抑制作用。从总体上看，在当下中国，社会因果论的解释力强于健康选择论。社会流动在健康不平等的产生过程中起到了一定的“混合”作用，有助于降低健康不平等水平。而周彬、齐亚强分析了地区收入不平等程度对个体健康状况的影响。结果表明，即使在控制了个体收入对健康的凹陷效应之后，县级收入不平等程度仍对个体自评健康具有显著的负面影响。对收入不平等影响健康的作用机制的进一步分析表明，社会心理机制仅能部分地解释不平等对健康的负面效应，而新唯物主义机制未能得到经验支持。
池上新（2014）和胡安宁（2014）分别利用CGSS 2008年和2010年的数据，分析了教育对于城乡居民健康的影响。所不同的是，池上新引入了社会网络和心理资本作为变量，认为教育程度对于农村居民健康的积极作用要远远大于城市居民；社会网络有助于居民健康水平的提高，但对于城乡居民的健康呈现不同的作用效应，即网络规模更有助于农村居民健康水平的提高，而网络资源总量更有助于城市居民健康水平的提高；心理资本有助于居民健康水平的提高，其中韧性因子对城乡居民的健康都具有显著的积极作用，乐观因子对农村居民的健康更有显著的积极作用,而自信因子对城市居民的健康更有促进作用。胡安宁则分析了不同的教育阶段对健康回报影响的差异，认为教育对城乡居民健康都具有正向回报，但农村与城市居民在义务教育与高中教育不同阶段所体现的健康回报有所不同，这或可归因于城乡之间义务教育质量上的差距。
裴晓梅等（2014）利用2008年的CGSS数据，对老年人群健康不平等的社会经济因素进行回归分析，结果显示扩展的家庭网络、生命历程中工作变换的频率、自评所属社会阶级和自评家庭所处经济地位对晚年健康有着显著的影响。前两个影响因素作为个人社会资本的测量带有明显的转型中国社会的特征，因而对它们与老年人健康之间关系的理解需要限定在对当代中国老年人的研究；相对而言，后两个影响因素作为社区社会资本的测量则更具有解释普遍现象的能力，因为它们与老年人健康之间的关系再次证实了一些基本社会学理论观点。此研究的发现有助于人们认识社会因素影响健康差异的机制和过程。
李建新、夏翠翠（2014）文章采用CFPS 2012年的数据，显示社会经济地位对人们健康的影响具有持久性，贯穿于各个年龄阶段，并在某些健康指标上具有累积性。
除了这些常用的数据库之外，赵延东、胡乔宪（2013）利用“中国西部省份社会与经济发展监测研究”数据，检验了社会网络对“母乳喂养”这一健康行为的影响机制。研究结果发现，新生儿母亲社会网络中强关系比例越高，越可能在新生儿成长的早期为母亲提供实际的帮助和社会支持，从而提高母亲提供母乳喂养的可能性；她们的社会网络中如果有医务人员，能更有效地传递相关知识和信息，也可提高母乳喂养的可能。因此,社会网络主要通过提供社会支持与信息来促进健康行为，从而提高健康水平。刘晓婷（2014）根据2010年浙江省城乡老年人口生活状况调查的数据认为，在揭示医疗服务使用与健康水平负向关系这一主效应的基础上，职工医保可以改善使用较多医疗服务老人的健康水平，新农合的作用则相反。研究希望对医疗保险的改革思路进行反思，全民医保的改革思路不仅是医疗服务可及性的提高，更应该使不同社群享有平等的医疗福利，并最终促进健康结果的平等。
齐亚强（2014）利用2008年“中国流动与健康调查”(IMHC)数据，分析了自评一般健康指标的信度和效度。研究发现，自评一般健康具有较好的信度，被访者先后两次回答的结果高度一致，两次回答结果的微小变动表现为随机性的波动，而非系统性偏差。该指标在一定程度上会受到调查中题目次序效应的影响。关于自评一般健康指标效度的分析发现，该指标能够有效反映被访者自我感知的各种健康状态和个体既有的关于自身健康的知识，但不能很好地反映个体无法感知的机体变化等健康问题。自评一般健康存在较为复杂的回答偏误问题，受不同年龄、社会经济地位群体关于健康的评价标准、期望与认知差异的影响，其回答结果在不同人群中的可比性值得商榷。
上述研究中，除了齐亚强（2014）对于自评一般健康指标的信度和效度的讨论外，其他研究的关注点都是健康公平性。从研究结论来看，既包括社会经济地位、社会网络、教育等具有“普遍解释意义”的影响机制，同时也包括颇具中国特色的地区差异、城乡差异，以及医疗保险制度差异对健康的影响。
三、健康与疾病的社会建构
在医学社会学看来，健康与疾病不仅是生理方面的症状和感受，更有其社会意义。其表述不仅是个人行为，也关系到社会和文化。此外，随着医学权力和地位的上升，医学成为一种主要的社会控制机制，这时出现了“社会的医学化”。这方面最有影响力的研究来自福柯，他意识到了现代医学的兴起及其社会控制作用，因而提请人们注意国家对于身体的控制和规训（福柯，2001）。综观中国2011—2014年的相关文献当代中国社会越轨，我们可以看到一部分是对国外理论的梳理，另一部分是对中国现状进行解释的尝试。
在对国外其他理论的介绍和梳理方面，李婉君、向振东（2013）梳理了近年来西方学界对疾病隐喻的最新研究成果，按照疾病隐喻化的转变、军事隐喻、疾病隐喻与社会构建和新疾病的隐喻四个部分，从不同角度评述了这一领域的最新理论前沿。
周如南（2011）和袁曦（2014）都对福柯的“微观权力”的分析进行了梳理。进一步的，萧易忻（2014）将“社会的医疗化”这一传统议题置于“新自由主义的全球化”的现代背景下，认为在物质上,产、官、学复合体网络的多方利益形成有力的市场力量,从而促成医疗化;在制度上,则是由于药品之国际专利权的制定与各国制定的医疗化的政策;在观念上,某些压力团体因为要强化“竞争力”而推动某种服药的观念、个人自主健康管理的盛行、风险恐慌的论述普遍化及另类医疗的兴起等氛围都加剧了“医疗化”。
在中国目前医患关系紧张的背景下，有学者试图从疾病社会建构的角度解读医患关系。吕小康、汪新建（2012）认为，在传统医学模式下，患者体验的表达与医生的治疗解释间并不存在明显的分歧。但生物医学的兴起赋予了医生，尤其是医学仪器垄断性的地位，使疾病的定义从患者的自身感受转移到仪器标志的指标；但患者依然凭借其自身体验求医问诊，这使医患双方使用的话语出现分歧。甘进（2014）认为疾病在其本质上不是自然的实在或者生理病理的简单呈现，而是被外在的政治、经济、社会和文化定义的。在医患矛盾突出和医患纠纷激增的背景下，社会建构主义视角中的疾病和医学社会学研究无疑叩开了修复医学技术与人文精神裂缝的大门，也促使学界重新思考中国医学的“现代化”。
此外，也有学者尝试用其他视角解释中国的某种“健康”现象。林晓珊（2011）的民族志观察显示，医疗技术的干预使孕妇自身的身体经验被不断贬低，并屈从于医学话语的建构，怀孕的身体亦被医学凝视所客体化并失去其自身的主体性，母职的体验也因此变成了一种经由现代医学健康方案所主导的想象。韩俊红（2012）观察到多动症的诊断目标从儿童到成人的全覆盖，他认为这表明越轨行为医学化的社会逻辑正在扩张。黄盈盈、鲍雨（2013）关注的是乳腺癌患者如何面对和管理被医学与社会标定为“残缺”的身体。余成普等（2014）以礼物理论重新检视将器官捐赠作为生命礼物的社会事实。“生命的礼物”是多部门参与的、经历获取和分配过程的复杂循环，它造就了一种陌生的、匿名的社会关系。揭示了个人与家庭、自我与他者、生与死乃至医学与文化之间的关系。
四、卫生政策与医疗机构
在医学社会学关注的所有领域中，卫生政策是最为社会实践导向或者说社会问题导向的领域，研究的视角包括组织社会学、制度主义等。就中国的情况而言，2009年中国新一轮卫生改革的启动，使这一领域的研究热度不断上升。尽管从数量上看，社会学领域的学者所产出的相关作品很多，但是进一步阅读这些文献会发现，其中流于表面情况描述的占大多数，而真正以社会学视角分析的作品很少。其主要原因在于医学是一个完全不同于社会学的学科，其专业性极强，国内研究卫生政策的主流学者主要集中在卫生经济学、流行病学等与医学相关性更强的专业。社会学相较这些专业，在专业性上处于劣势，而且在方法论和研究范式上也没有寻找到其专业优势。因此在卫生政策领域，比较有研究经验的社会学者非常少。进一步，由于专业积累较少，社会学视角的卫生政策研究难免被边缘化。
2011—2014年少数研究性文章有如下几篇：
房莉杰（2011）从制度变迁的角度出发，认为现在之所以会导致公立医院种种恶劣的局面，恰是因为公立医院一直处于计划式管控和市场调控的夹缝中，过时的、僵死的计划制度安排与市场条件下医院的生存选择产生了结构性矛盾，表现为公共领域筹资缺位、市场领域监管缺位以及相关的管制性规定不适应市场经济环境。
郑文焕（2011）从组织的两面性出发，提出“组织区别度”和“共识区别度”两个概念，利用国家—政策网络—社会—个人这一分析框架,比较了改革开放前后两个历史阶段中国医疗保障体系的典型特征。研究发现，改革前的医疗保障制度与生产系统结构融合在一起，而现阶段是与行政系统融合在一起，文章分别将之概括为“社会分散化模式”和“行政集中化模式”。
李斌（2011）从组织社会学的视角出发，分析了农村集体经济时期、市场化改革时期和新农合制度实施之后三个时期村医的行为逻辑，其呈现的事实上是村医与外部卫生政策的互动。不同时期的“农合”制度改变村医行为的事实丰富了中国经验。
杜丽红（2014）从制度变迁的视角出发，以1905—1937年北京公共卫生制度变迁为具体个案，将其分为移植、扩散和转化三个阶段，揭示出近代中国制度变迁是一个复杂多变的过程——既是由上而下的强制性变迁与由下而上的诱致性变迁相结合的产物，也是受内外因素影响的渐变过程。这背后实际上反映出的是国家治理结构的变化。
五、总结与讨论
回溯到20世纪80年代初期，医学社会学作为一个新的社会学分支学科被引入中国，与很多其他社会科学分支学科类似，在80年代蓬勃起步，出现了很多学科介绍性文章；进入90年代，却立即转入“萧条”；21世纪以来，随着医疗卫生问题热度的提升，相关文章数量再次迅速增长。然而纵观这一过程可以发现，尽管是“医学社会学”，但是真正的社会学者投入其中的并不多，无论是第一个10年对医学社会学的引入，还是21世纪以来强调用“社会学”方法研究医学问题，事实上都是卫生经济学和流行病学领域的学者倡导的。也正因如此，在卫生政策和“医学与社会”研究领域，一度将“定性访谈”当作“医学社会学”的代名词，而真正的社会学视角和方法论并未充分呈现。
再对比2011—2014年的发展情况可知，尽管医学社会学无论在社会学领域，还是“医学与社会”领域都仍处于一贯的边缘位置，但是相比之前的30年还是有进步的。这主要表现在医患关系、健康不平等、健康与疾病的社会建构这几个领域都有更多的社会学者投入其中，研究不再停留于对国外理论的介绍和现象的简单描述，而是用社会学视角与方法解读中国现实，甚至尝试解释中国不同于西方的特质，或者说西方医学社会学不足以解释的中国特色。
此外，美国医学社会学研究的有两大传统——“医学的社会学”和“医学中的社会学”。前者倾向于偏重理论的基础性研究，它是学科发展取向的，目的在于完善和发展社会学理论；后者倾向于偏重实践的应用性研究，它是社会问题取向的，目的在于用社会学理论和方法指导医学领域的实践。从上述文献综述情况看，中国目前仅处于规范性的医学社会学研究的开始阶段，而且这一阶段有很强的“社会问题导向”。而学科建设是需要以大量的研究积累为基础的，从这个角度说，未来的发展仍是先做好“医学中的社会学”，然后在研究实践中逐步强化“医学的社会学”的学科建构意识。
作者单位：中国社会科学院社会学研究所
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文章来源：中国社会科学院社会学研究所，2016，《中国社会学年鉴2011-2014》，北京：中国社会科学出版社。
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